■■click!network入会登録申請書■■
-----申請の前にclick!network規約をお読みください-----

1)お名前/ふりがな ※必須(本名)

2)作家名/ふりがな 
※記載が無い場合は本名を記載します。

3)性 別  
※必須
男性女性
4)生年月日 
※必須 未成年の方は保護者の方とご相談ください。


5)メールアドレス 
※メインは必須 お間違いの無いようご確認ください。
メインアドレス:
※必須
 サブアドレス:

6)郵便番号/ご住所  
※必須

7)電話番号 ※確認などのご連絡ができる番号をお書きください。
ご自宅: 携帯:
FAX:
8)経歴/プロフィール/ホームページ/ブログ/(外部からのお問い合わせがあった場合使用します)ご質問/ご要望も可


9)その他連絡先 (勤め先、事務所などありましたらお書きください)※法人会員の申請では必須

 電話:
FAX:
会社名/事務所名 ※法人会員申請の場合は担当部署まで記入してください。
    
郵便番号/所在地


click!network規約に基づき入会登録申請をいたします。
送信内容の控えを記入したメールアドレスに送信します。